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28/07/2014
Medicina prepaga: Y eso que la Corte Suprema ya se los había dicho...
La Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial de Junín confirmó la sentencia que rechazó una demanda que tenía por objeto la repetición de lo abonado por la empresa de medicina prepaga en gastos de asistencia médica, basado en haber prestado un servicio excluido contractualmente, por tratarse de lesiones derivadas de un accidente de tránsito. El Tribunal recordó que la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en una causa que tuvo por demandado a esa misma empresa de medicina prepaga, declaró que el elenco de prestaciones contempladas en el Programa Médico Obligatorio “no hace "acepción de etiologías" (o sea, no remite a la causa de las dolencias) como pretende la apelante”, por lo que esta plantea un criterio improcedente para pretender excluir la cobertura. TEXTO COMPLETO DEL FALLO
 

Así lo resolvió, en los autos "FAMYL S.A. SALUD PARA LA FAMILIA C/ LOMBARDINI PABLO ANTONIO Y OTROS S/ S/ COBRO SUMARIO SUMAS DE DINERO".

El juez de primera instancia rechazó la demanda entablada por FAMYL SA contra "El Cimarrón SCA", Evangelina Roussillón, Gisela Cecilia Treachi, Pablo Arturo Lombardini y Azul Lombardini. El reclamo tenía por objeto la repetición de lo abonado por la empresa de medicina prepaga en gastos de asistencia médica, con sustento en las previsiones contractuales incluidas en la solicitud de ingreso respecto a servicios o riesgos diversos no cubiertos, específicamente los detallados en el Capítulo IV punto C del "Manual y Reglamento del socio", cláusulas 17 y 28.

Estas cláusulas establecen lo siguiente:

"17) Lesiones causadas por actos de terrorismo, accidentes de tránsito, catástrofes, sismo e inundaciones, tumultos populares, guerra civil o internacional declarado o no, o bien maniobras delictuosas o criminales de las que sea responsable aún en forma parcial. Gastos producidos por acciones y/u omisiones culposas de terceros o derivaciones de las mismas"

"28) Accidentes de tránsito: Esta exclusión comprende todo tipo de gasto relacionado directa o indirectamente con el accidente de tránsito y sus consecuencias. El mismo quedará cubierto por la o las compañías de seguros involucradas. Si por algún motivo, Famyl SA extendiera en forma total o parcial algún tipo de cobertura asistencial voluntaria y extracontractual, el beneficiario de tales servicios o su representante legal se comprometen a subrogar sus derechos legales hacia terceros responsables a favor de Famyl SA por un importe equivalente al total de gastos abonados por ésta en asistencia del accidentado"

La actora apela, agraviándose, entre otros puntos, en que el juez de grado calificara como abusivas a las cláusulas en cuestión en lo que hace al reclamo de restitución o reembolso.

En la Alzada, el vocal preopinante es el Dr. Guardiola quien, luego de recordar que la doctrina es conteste  en calificar al contrato de medicina prepaga como a un contrato de consumo, sin perjuicio de estar actualmente regulado por la ley 26682, destacó que la respuesta a la cuestión de autos la tenemos en lo dicho por la CSJN el 9/9/2008 en una causa que fue llevada a sus estrados por la aquí actora. Me refiero al Expte. Nº 41119 "NUÑEZ DE ZANETTI MONICA VIVIANA C/ FAMYL S.A. SALUD PARA LA FLIA. S/ Reclamo contra actos de particulares" (JA 2008-IV454 Abeledo Perrot 70047826) en la que expresó "la interpretación que propone la demandada supone una restricción que no resulta ni expresa ni implícitamente del sistema impuesto por las normas nacionales citadas (ley 24754 y resolución 201/2002 Anexo II) Como bien señala la procuradora fiscal en su dictamen, el elenco de prestaciones contempladas no hace "acepción de etiologías (o sea no remite a la causa de las dolencias) como pretende la apelante"…En ese entendimiento, no podemos soslayar que "estamos frente a una obligación de naturaleza mixta,de génesis privada patrimonial, pero limitada por normas de orden público", "que imponen a la empresa privada la misma obligación que exige a las obras sociales (cfr. ley 24754)" (Faillace Horacio A. " El sistema de salud. Obras sociales y empresas de medicina prepaga" p.82 y 83), con fundamento en el interés público que inspira las prestaciones de salud, por lo que su constitucionalidad, más allá de algunos cuestionamientos, ha sido reconocida por el más alto tribunal (CSJN 13/3/2001 LL 2001-C-385), quien también ha resuelto que no es posible invocar cláusulas contractuales para apartarse de obligaciones que le impone la ley ( CSJN 28/8/2007 Recurso de hecho Cambiaso Péres de Nealón Celia c. CEMIC ED 225- 668).” (la negrita es del original, el subrayado es nuestro)

Concretamente, en el fallo citado, la Corte Suprema de Justicia de la Nación condenó a FAMYL a hacerse cargo de los gastos que demanda la nutrición parenteral de una de sus afiliadas. Si bien esa prestación integra el Programa Médico Obligatorio, la demandada argumentaba que la dolencia de la actora era producto “de una maniobra abortiva, practicada en forma clandestina o, al menos, en un lugar inapropiado, no previsto contractualmente, y con la intervención de médicos no adheridos al plan de salud”. La Corte consideró que el elenco de prestaciones contempladas en el Programa Médico Obligatorio “no hace "acepción de etiologías" (o sea, no remite a la causa de las dolencias) como pretende la apelante”, por lo que esta plantea un criterio improcedente para pretender excluir la cobertura.

Por otro lado, “…dejando a un lado la cuestión sobre la validez de una limitación por causa y de exclusión con la laxitud expresada, lo cierto es que contractualmente (cláusula IV.C.28) se previó también el dar cobertura a los gastos relacionados directa o indirectamente con el accidente de tránsito. Y no se lo hizo circunscribiéndolo en forma precisa y categórica a prestaciones asistenciales requeridas por la urgencia o estado de necesidad del caso, que pudieran entenderse comprendidas en la responsabilidad social que les cabe por encima de su interés comercial. Ni se contempló el derecho de repetir el valor de lo gastado contra el propio asociado.” (la negrita es nuestra)

Por el contrario, “aunque la cobertura prestacional en tales supuestos era estipulada en términos ambiguos y difusos (luego de señalar que el riesgo "quedará cubierto por la o las compañías de seguros involucradas", se consignaba "si por algún motivo" se "extendiera" "algún tipo de cobertura asistencial voluntaria y extracontractual", poniendo bajo un manto de oscuridad los derechos del afiliado a su reclamo), las consecuencias o derechos de la empresa por tal asunción - que es lo que efectivamente sucedió, se interprete ya en cumplimiento de un débito contractual o ya meramente graciable/potestativa - se preveían de forma tal que por sus implicancias queda sellada la suerte adversa de la acción intentada.

En efecto, configurado ese presupuesto lo único que se admitía era la subrogación en los derechos legales en relación a terceros responsables.” (la negrita es nuestra)

Dicho de otra manera, en el contrato no estaba prevista una acción de cobro contra el afiliado, así que ni siquiera es necesario indagar acerca de la validez de dicha acción.

Siendo compartido este criterio, se decidió confirmar la sentencia apelada.

Dr. Jorge Oscar Rossi

Director del Boletín Jurídico del CAM

 

NOTA RELACIONADA: "NUÑEZ DE ZANETTI MONICA VIVIANA C/ FAMYL S.A. SALUD PARA LA FLIA. S/ Reclamo contra actos de particulares"

 
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DESCARGUE EL FALLO COMPLETO (FUENTE: www.scba.gov.ar)

 
 
 
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